Jasna strona Kocborowa - wywiad z dr. Bartłomiejem Gorlewskim - 23 kwietnia 2019

Szpitale psychiatryczne w Polsce nie mają niestety dobrej opinii. Są jednak takie oddziały, na których pracują pasjonaci, starający się zmienić ten nie najlepszy wizerunek. Przykładem może być oddział leczenia zaburzeń nerwicowych i osobowości w Szpitalu dla Nerwowo i Psychicznie Chorych w Starogardzie Gdańskim. Z kierownikiem, dr. Bartłomiejem Gorlewskim, rozmawia Iwona Demska.

REKLAMA

– Próbuje Pan wspólnie z zespołem zmienić wizerunek szpitali psychiatrycznych, które nie mają najlepszej opinii. Czy jest ona uzasadniona?
– Ta zła opinia ma pewnie wiele przyczyn, jednak przypinanie łatki każdej placówce tego typu, byłoby niesprawiedliwe. Choć zgodzę się, że jest sporo do zrobienia.

– Czy studiując, a potem odbywając staż lekarski na oddziałach psychiatrycznych, zauważył Pan, że rzeczywistość rozmija się trochę z Pańskim wyobrażeniem o pracy psychiatry?
– Na studiach jeszcze nie. Potem, kiedy rozpocząłem już pracę jako psychiatra i skonfrontowałem to, co dzieje się na oddziale z własnymi wyobrażeniami, okazało się, że jest duży rozdźwięk. Wydawało mi się, że to będzie taka miła, czysta praca. Nic bardziej mylnego – jak szybko się przekonałem.

– Ale krew się przecież tam nie leje.
– No właśnie czasami się leje. Tak na marginesie, pierwsza rzecz, jaką musiałem zrobić na swoim pierwszym dyżurze, to zszyć pacjenta, który się okaleczył. Jednym słowem musiałem wykonać pracę chirurga. I tak moje wyobrażenie o pracy zawaliło się (śmiech). Ale też zmieniło się moje myślenie o pracy nie tylko w kontekście zdrowia pacjentów, ale również tego, co dzieje się z zespołem i z ludźmi, którzy pracują z chorymi. To bardzo trudna praca i czasami można się zdziwić, że ktoś chce ją wykonywać.

– Na czym polega jej trudność?
– My, psychiatrzy, pracujemy z taką nieprzyjemną częścią ludzkiej psychiki, której my, ludzie sami w sobie, nie chcemy widzieć, która wzbudza bezradność. Właściwie to pomagamy pacjentom przetrwać chorobę. Rzadko mówi się o wyleczeniu. Pacjenci wielokrotnie wracają do szpitali i to wzmaga olbrzymią niemoc. Myślę, że jedna z przyczyn złej prasy szpitali psychiatrycznych bierze się stąd, że ludzie tam pracujący są pozostawieni sami sobie. Zwraca się niewielką uwagę na to, co się z nami dzieje.

– Mówi Pan o personelu?
– Tak. O personelu – właśnie w kontakcie z innymi ludźmi. Wtedy na przykład, kiedy przeżywa się swoją bezradność. Staramy się, podejmujemy jakieś działania, a to się obraca wniwecz. Tak się przecież zdarza, kiedy wydaje się nam, że komuś pomogliśmy, a za chwilę okazuje się, że ten pacjent wraca do szpitala. To jest bardzo frustrujące i nic dziwnego, że czasem ta bezradność jest tak nieznośna, że uruchamiają się w ludziach, którzy pracują w szpitalach psychiatrycznych, również agresywne impulsy.

– Nie tłumaczy to jednak nikogo z nadużyć, o których od czasu do czasu jest głośno w mediach i o których wiemy.
– Oczywiście, że nie. Każdy odpowiada za to, co robi z pacjentem. Nie mam zamiaru niczego wybielać. Jednak wydaje mi się, że warto poświęcić trochę więcej uwagi analizie takich zachowań i sytuacji, które budzą w człowieku okrucieństwo. Przecież my się stajemy agresywni między innymi wtedy, kiedy jesteśmy bezradni i przestraszeni – i to jest ludzkie. Gdyby trochę więcej uwagi temu poświęcić, to być może udałoby się uniknąć części takich nadużyć.

– To może lekarze pracujący w szpitalach psychiatrycznych sami powinni korzystać z psychoterapii? Pan to zrobił.
– W świecie idealnym mogłoby tak być (śmiech).

– Czy sytuacja, jaką zastał Pan podczas pierwszych lat pracy jako psychiatra, spowodowała, że rozpoczął Pan psychoterapię, chcąc w ten sposób lepiej zrozumieć pacjentów, czy decyzja miała czysto prywatny charakter?
– Obydwie rzeczy, o których Pani wspomniała, wpłynęły na tę decyzję. Trudno mi teraz odpowiedzieć, co było bezpośrednim powodem. W każdym razie doświadczenie własnej terapii pomaga mi w lepszym rozumieniu pacjentów, bo to ja jestem narzędziem, którym pracuję, starając się zrozumieć ludzi, z którymi rozmawiam. Jeżeli jestem w stanie rozpoznać jakiś stan psychiczny w sobie, to prawdopodobnie będę też wrażliwszy na ten stan u pacjenta. Może czasami nieudolnie, ale przynajmniej w jakimś stopniu.

– Czy widzi Pan w swojej ponad dziesięcioletniej już praktyce wymierne efekty psychoterapii?
– Tak, widzę te efekty w swojej pracy, ale głównie zauważam korzyści płynące z psychoterapii w domu (śmiech).

– Ważne jest pewnie, żeby pracujący na oddziale zespół akceptował Pana psychoterapeutyczne, oparte na współdziałającej ze sobą społeczności, podejście do leczenia. W taki sposób dobrał Pan swój zespół?
– Tak naprawdę to zespół urodził tę ideę. Wynikło to właściwie ze spotkania psychoterapeutów: psychoanalitycznych i psychodynamicznych, bo w takim właśnie nurcie pracujemy, naszego superwizora, pielęgniarek i mnie. Oddział, który już od kilku lat funkcjonował, mógł zmienić jakoś swoje oblicze i model, zwykle obowiązujący na oddziałach psychiatrycznych, i podjąć się innej pracy.

– Ten model wypracowali Państwo sami czy jest on wzorowany na innym, konkretnym przykładzie szpitala lub oddziału psychiatrycznego?
– Wzorujemy się na oddziale leczenia zaburzeń osobowości i nerwic w Krakowie, w szpitalu im. Babińskiego. Ten oddział funkcjonuje już kilkanaście lat. Oni z kolei czerpią z doświadczeń znajdującego się w Richmond szpitala Cassel. Jest on położony w granicach administracyjnych Londynu. To szpital, który już od dziesięcioleci korzysta z tego modelu, łącząc dwa podejścia, czyli społeczność terapeutyczną i psychoanalityczny sposób rozumienia pacjenta.

– Czym różni się ten model leczenia od, nazwijmy to, standardowego, powszechnie stosowanego w szpitalach psychiatrycznych?
– Ten standardowy model, jak go Pani nazwała, jest również potrzebny. I chciałbym to podkreślić. Nasz sposób pracy z pacjentem jest po prostu inny, ani lepszy, ani gorszy. A wracając do pytania, to właściwie w każdym szpitalu, nie tylko psychiatrycznym, jest jasny, bardzo prosty, podział na to, kto jest zdrowy, kto jest chory. I wszystkie cechy zdrowia przypisuje się personelowi, a wszystkie cechy bycia chorym pacjentom.

– Wydaje się być to podział naturalny. Przecież zdrowa osoba nie idzie do szpitala.
– Ten sztywny podział, o którym mówię, rodzi ryzyko, że szpital może przestać być miejscem, w którym pacjent może być zdrowy i właściwie nie mobilizuje go do tego, żeby być zdrowym. Jeden z twórców koncepcji społeczności terapeutycznej objął tuż po wojnie stanowisko na męskim oddziale. Zauważył, że pacjenci nie dbali o siebie, nie myli się, nie golili. Postawił im jeden warunek – będzie z nimi rozmawiał wtedy, kiedy doprowadzą się do porządku. I proszę sobie wyobrazić, że przez dwa tygodnie nikt do niego nie przyszedł. Po tym czasie zaczęli odwiedzać go mężczyźni, którzy w jakiś sposób o siebie zadbali, czyli byli w stanie skontaktować się z taką częścią własnej osobowości, która może dbać o samego siebie. Kiedy ten rozdział, że od dbania jest personel, a od bycia zadbanym są pacjenci, jest taki sztywny i wszechobecny, to bardzo trudno stać się dla siebie samego kimś, kto może o siebie dbać. Ten model, którego jestem propagatorem, tworzy taką przestrzeń, żeby choć trochę pobyć zdrowym, będąc chorym. Oczywiście za tym idzie podział, kto jest odpowiedzialny, a kto nie. To oczywiście wymaga kwalifikowania do leczenia pacjentów, którym można tę odpowiedzialność za siebie czy też za innych oddać. Nie dla wszystkich jest to oczywiście możliwe. To, co może jest dla personelu najtrudniejsze, kolejny krok, to oddanie części władzy spoczywającej zwykle w rękach pracowników szpitala. A w modelu społeczności terapeutycznej jest ona w części oddana pacjentom. To byłoby trochę nie fair, obarczać ludzi odpowiedzialnością, nie dając im narzędzia w postaci władzy.

– Nie jest to zbyt ryzykowne? Są przecież pacjenci z dużymi zaburzeniami osobowości. Czy oni są w stanie przyjąć na siebie odpowiedzialność, po pierwsze za samego siebie, nie mówiąc już o grupie?
– To, co jest rzeczywiście trudne, jeśli nie najtrudniejsze, w tym modelu pracy z pacjentem, to podjęcie pewnego ryzyka. Znieść to ryzyko, o którym mówimy, może pomóc uzmysłowienie sobie, kim się jest i jakie ma się ograniczenia, pracując z innym człowiekiem. Mówimy o takim modelu, który zakłada jakąś wolność pacjenta, ale też moją wolność, która dopuszcza, że czasami mogę czegoś nie wiedzieć, potrzebuję dużo czasu, żeby coś zrozumieć, i też mogę się pomylić. Czasami jestem tak samo zagubiony, jak pacjent. W tym sensie to poczucie władzy i bezradność rozkładają się trochę bardziej po równo. Ale tak, ryzyko jest. Tym bardziej, że pracuję na oddziale otwartym, nie zamykamy drzwi.

– Czyli nie ma słynnych klamek w jedną stronę i pacjent może wyjść na zewnątrz? To rodzi na przykład pokusę ucieczki.
– Tak, ale ryzyko jest właśnie tą ceną, którą płacimy za wolność. Jest też nią konieczność nieustannego martwienia się o siebie nawzajem.

– A jak konkretnie wygląda leczenie na prowadzonym przez Pana oddziale?
– Nasi pacjenci mają w tygodniu dwie sesje terapii indywidualnej. Społeczność oddziału spotyka się na takich formalnych zebraniach, ale też spędza ze sobą czas wolny. Zdarza się, że to my go organizujemy. Jednak czasem, i to jest szczególnie cenne, nasi pacjenci korzystają z własnej kreatywności. Zostawiamy miejsce na to, żeby te twórcze aspekty osobowości, które są w pacjentach, mogły dojść do głosu.

– Czy zdarzają się pacjenci, którzy nie są otwarci na taką formę leczenia? Chcą przyjść do szpitala i po prostu zostać wyleczeni bez żadnego wysiłku, najlepiej farmakoterapią?
– Tak, i wcale nie jest ich tak mało. Bo nasza metoda to ciężka praca. Wychodzę z założenia, że jeżeli się coś więcej da od siebie, to więcej się dostanie. My zaczynamy od tego, że umawiamy się na rozmowy z pacjentami. Najpierw wysyłam im obszerny kwestionariusz, który już sporo mówi o naszym systemie leczenia. Jeśli pacjent go wypełni, podejmie wysiłek, jest nadzieja, że będzie dalej pracował. Wtedy umawiamy się na spotkanie. Okazuje się czasami, że kogoś nie przyjmiemy, bo myślimy, że jest w stanie poradzić sobie poza szpitalem i tak naprawdę poniesie mniejsze straty, niż gdyby trafił na oddział. Czasami pacjenci chcą „użyć” oddziału po to, żeby uciec od rzeczywistości, wycofać się ze świata. Ale to się zazwyczaj nie udaje się pacjentom, którzy do nas trafiają, bo okazuje się, że nie mogą uciec od rzeczywistości wewnętrznej, swojej własnej ani tej trudnej rzeczywistości bycia z innymi ludźmi. Co więcej, ten szpitalny świat jest czasami trudniejszy i bardziej uciążliwy od tego, od którego pacjent chciał uciec. W końcu to duże skupisko ludzkie na małej przestrzeni. Przyjmujemy na oddział pacjentów, którym naprawdę może pomóc tylko szpital, bo leczeniu ambulatoryjnemu nie podołali, takich, którzy już kilkakrotnie trafiali do placówek zamkniętych.

– Trafiający na wasz oddział pacjenci mają świadomość, jaką metodą pracujecie? Czy muszą na przykład wyrazić zgodę na indywidualną psychoterapię?
– Oczywiście informujemy pacjentów o tym, jak pracujemy. Mogą zresztą dowiedzieć się tego z naszej strony internetowej, w informacjach, które dostają o oddziale. Podczas konsultacji badamy taką gotowość. Czy to ma być takie miejsce, w którym ktoś przyjdzie i powie: „Proszę wykonać coś nade mną, żebym ja się poczuł lepiej”. Czy też rzeczywiście jest to ktoś, kto może zaangażować się sam w swój proces leczenia, bo to zaangażowanie jest niezbędne.

– Jeśli dobrze Pana rozumiem, to jednym z celów, jakie sobie stawiacie w leczeniu pacjentów, jest uświadomienie im własnych możliwości i siły, jaką mają w sobie.
– Nasza praca i nasz oddział, w rozumieniu psychoterapeutycznym, ma być miejscem, gdzie pacjent nie będzie chroniony przed frustracją i rozczarowaniem, ale jednocześnie znajdzie w sobie dużo miejsca na to, żeby zrozumieć, jakie to wzbudza uczucia, i zająć się nimi. Pacjent może zobaczyć, że ma spory wpływ na swoje życie i dużo od niego zależy. Może zobaczyć różne części siebie, których często nie chce widzieć. Ale też może doświadczyć tego, że jest ktoś, kto naprawdę jest nim zainteresowany. Mamy nadzieję, że wtedy sam zainteresuje się tym, czym wcześniej w sobie nie chciał się zajmować.

– Wróćmy jeszcze na chwilę do tradycyjnych metod leczenia stosowanych w większości szpitali psychiatrycznych. Farmakoterapia jest tam podstawowym narzędziem. Nie ma wystarczającej liczby terapeutów i psychologów. Lekarz zajmuje się dużą grupą pacjentów i, choćby chciał, nie może poświęcić na rozmowę z każdym z nich odpowiednio dużo czasu. Czy to jest dobre środowisko do tego, żeby wyzdrowieć?
– Nie najlepsze, to jasne. Jednak w wielu przypadkach najlepsze, jakie mamy, i to już jest cenne.

– Czy zaleca Pan swoim pacjentom lekarstwa? Są obecnie różne podejścia do farmakologii.
– Tak, czasami zapisuję leki. Chociaż muszę zaznaczyć, że podejście do farmakologii w leczeniu psychoterapeutycznym jest coraz mniej radykalne. Coraz częściej psychiatrzy rozumieją, że leczenie psychoterapeutyczne czy sama psychoanaliza, naprawdę pomagają. Tak samo terapeuci – również wiedzą, że psychiatria pomaga. I chyba najbardziej pacjent skorzysta, kiedy metody są skojarzone i obydwie strony łączą się w wysiłku, żeby komuś pomóc. Chociaż prawdą jest też to, że czasami farmakoterapia może przeszkadzać w psychoterapii. Często zmniejszamy dawki leków pacjentom, bo trudno doświadczyć głębszych uczuć, kiedy są one bardzo stłumione przez tabletki. Ale jeżeli ktoś wcześniej nie miał dostępu do psychoterapii, to być może to tłumienie było jedynym dla niego wyjściem. Są jednak sytuacje, kiedy lekarstwa są niezbędne, a brak kontaktu z pacjentem uniemożliwia psychoterapię. Czuję się w pewien sposób wyróżniony przez dyrekcję naszego szpitala, bo zgadza się na zatrudnienie większej liczby personelu niż to jest ogólnie przyjęte i zgodne z minimalnymi wymaganiami Narodowego Funduszu Zdrowia. Przy tym narzuconym standardzie taka praca, jaką my wykonujemy, byłaby prawdopodobnie niemożliwa.

– Słuchając Pana Doktora odnoszę wrażenie, że jest Pan szczęściarzem, wykonując zawód, który jest jednocześnie pasją, i może Pan sobie na nią pozwolić właśnie w miejscu pracy.
– Przyznaję, że mam w tym zakresie duży komfort (śmiech).